八閩保上半年理賠報(bào)告

理賠報(bào)案數(shù)

八閩保2021年上半年（1月-6月）理賠報(bào)案總數(shù)：1335件

其中線上自助理賠案件：

1277件

線上自助理賠占比95.65%

出險(xiǎn)性別比例

在八閩保上半年的賠付報(bào)案中，男女比例基本相當(dāng)，男性略多，占比51.87%，女性占比48.13%。

五大賠付病種

八閩保2021年上半年（1月-6月）五大賠付病種分別是：惡性腫瘤、骨科疾病、心臟疾病、血管疾病、腦部疾病。

五大癌癥病種

在上半年理賠案例的癌癥病種中，賠付最多的五大癌癥分別是：腸癌、肺癌、食管癌、胃癌、肝癌。

八閩保理賠案例一 

?A先生，70多歲，福建基本醫(yī)保參保人

?參保時(shí)間：2020年11月30日參保69元八閩保；

?生效時(shí)間：2021年1月1日零時(shí)；

?出險(xiǎn)：2021年3月因**外傷于當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院搶救，持續(xù)住院治療2個(gè)月

?A先生的治療費(fèi)用：本次A先生住院治療總金額326574.22元；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付100000元，商保支付104928.15，合計(jì)204928.15元，政策規(guī)定部分自費(fèi)費(fèi)用14046.87元，政策規(guī)定完全自費(fèi)33629.99元。

八閩保賠付

?A先生購買的69元八閩保，涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)的合理費(fèi)用，因此保障范圍內(nèi)的自費(fèi)費(fèi)用：

326574.22元-204928.15元（醫(yī)保及商保等第三方賠付）-14046.87元（保障范圍外部分自費(fèi)費(fèi)用）-33629.99元（完全自費(fèi)費(fèi)用）=73969.21元

?八閩保賠付：（73969.21元-年免賠額20000元）X 賠付比例80%=43175.37元

使用八閩保前個(gè)人自費(fèi)總額：121646.07元

八閩保賠付后個(gè)人自費(fèi)總額：78470.702元

八閩保理賠案例二 

?B先生，50多歲，福建基本醫(yī)保參保人

?參保時(shí)間：2020年12月19日參保69元八閩保；

?生效時(shí)間：2021年1月1日零時(shí)；

?出險(xiǎn)：2021年3月B先生因身體不適前往廈門某三甲醫(yī)院**科就診，確診為**癌并手術(shù)切除。同年6月B先生再次住院進(jìn)行惡性腫瘤放射治療。

?B先生的治療費(fèi)用：B先生先后進(jìn)行了兩次住院治療，因此治療費(fèi)用是累積計(jì)算。

1）3月份住院，總金額12000元，醫(yī)保統(tǒng)籌共支付了4200元；

2）6月份住院，總金額52000元，醫(yī)保統(tǒng)籌共支付了18200元；大病醫(yī)保支付17160元；

八閩保賠付

?B先生兩次住院均是單病種結(jié)算，無非醫(yī)保費(fèi)用，因此69元的保障范圍內(nèi)的合理費(fèi)用為：12000元（第一次住院費(fèi)用）+52000元（第二次住院費(fèi)用）-4200元（第一次醫(yī)保報(bào)銷）-18200元（第二次醫(yī)保報(bào)銷）-17160元（大病醫(yī)保報(bào)銷）=24440元

?八閩保賠付金額：（24440元-年免賠額20000元）X 賠付比例80%=3552元

?B先生如果在保期內(nèi)再次住院，則無免賠額。

八閩保未賠付前自費(fèi)總額：24440元

八閩保賠付后自費(fèi)總額：20888元

八閩保理賠小貼士

問題一：許多客戶在購買八閩保時(shí)都會(huì)有一個(gè)疑問，已經(jīng)有了同類商業(yè)保險(xiǎn)，還有沒有必要購買八閩保？

八閩保小助理：從案例一中A先生的理賠過程，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，八閩保和商業(yè)保險(xiǎn)并不沖突，在醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)賠付之后，八閩保依然可以對(duì)剩余的部分進(jìn)行賠付（保障范圍內(nèi)，且超過20000免賠額）。

問題二：20000免賠額是每次計(jì)算還是累積計(jì)算？

八閩保小助理：很多客戶會(huì)認(rèn)為20000元免賠額比較高，實(shí)際從案例二我們可以知道，20000免賠額是每個(gè)年度保單保期內(nèi)累積計(jì)算的，只要達(dá)到了免賠額，下一次住院將不再計(jì)算免賠額。（今年169產(chǎn)品中乙類自負(fù)部分和醫(yī)保外費(fèi)用和醫(yī)保目錄內(nèi)合理費(fèi)用并不共享免賠額，需要注意）