讓家更有“醫(yī)”靠

——福州推進家庭醫(yī)生服務，加快打通居民健康管理“最后一公里”

看病就在家門口，慢病管理有保障，優(yōu)質資源更可及……近年來，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力持續(xù)提升，家庭醫(yī)生成為越來越多居民的健康守護者、知心人。5月19日是第15個世界家庭醫(yī)生日，主題為“簽約有感，健康可及”。

家庭醫(yī)生是怎樣守護居民健康的？他們具體能做什么？不妨讓我們通過一個人和一支隊伍的故事，透視福州家庭醫(yī)生簽約服務如何從“覆蓋廣度”轉向“感知溫度”，從“制度設計”邁向“細節(jié)實操”，讓“簽約有感，健康可及”成為擲地有聲的民生承諾。

從海島醫(yī)生40年的堅守

看家門口就醫(yī)溫度

王錦萍（右）在巡診中了解村民健康情況。記者 張鐵國 攝

福清吉釣村，一座面積僅0.74平方公頃的海島，出入全靠船只。在這里，你總能看到這樣一個熟悉且忙碌的身影，背著一個藥箱，腳步匆匆?？赡軇倓偰氵€看到她在衛(wèi)生所，不一會兒她就出現在群眾家里。她的出診時間很機動，可能是清晨五六點，也可能是夜里兩三點，一切看群眾需要。

作為村里唯一的駐島醫(yī)生，王錦萍1986年中專畢業(yè)后就留在吉釣島，2018年退休后被返聘，繼續(xù)留在島上為村民看病，為村民提供家庭醫(yī)生簽約服務。

吉釣島目前常住人口近400人，其中超半數是老人，多數患有“三高”或其他慢性疾病。王錦萍熟記島上每位老人的身體狀況，吃什么藥過敏、有什么不良反應，甚至什么時候藥快吃完了，她都了然于心。對行走不便的老人，她送藥上門。給不識字的老人開藥，她就在紙上畫橫線：畫一道橫線，就是一天一次吃一粒；畫三道橫線，就是一次吃三粒。

“這幾十年來，我習慣開門等病人，不愿讓大家等著我，也是想讓大家知道我一直在他們身邊。”為了方便村民看病，王錦萍每天清晨5點就準時將衛(wèi)生所的門打開。因為村民起得很早，經常先到診所量血壓、測血糖后，才安心上山下海。平時，衛(wèi)生所也幾乎不關門，就算她上門看診也開著；就是離島參加會議或培訓，也盡可能在當天趕回來，因為擔心有老人在夜里生病。

王錦萍的手機24小時不關機，臨睡前總是把音量調到最大，如果有人打電話求診，她再晚也會趕過去。她說，島上空巢老人多，夜間如果突發(fā)疾病十分危險，就怕聽不到電話鈴聲。90歲高齡的林好宋老人家中裝有探頭，一旦身體不舒服，家人便第一時間聯系上王錦萍，“王醫(yī)生是我們的‘好閨女’，有她在，夜里能睡個好覺”。受益的還有林道康老人，他的床頭放著一部老人手機和一本筆記本，筆記本首頁加粗加大地寫著王錦萍的電話號碼，“這兩樣在關鍵時刻能救命”。

“明年服務大家就滿40年了，只要身體條件允許，我會一直干下去。”王錦萍說。

從家庭醫(yī)生服務團隊

看優(yōu)質診療便捷度

岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭醫(yī)生為居民進行常見病、多發(fā)病診療。記者 林文婧 攝

“這串號碼，就是我的‘平安符’；馬醫(yī)生，就是我的健康‘守護人’。”5月18日，依照約定，桂溪社區(qū)居民林阿姨再次來到晉安區(qū)岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科診室，跟她簽約的家庭醫(yī)生馬照宇在此進行定期隨訪。她的手機通訊錄里，馬照宇的電話號碼已經保存了3年。

78歲的林阿姨患高血壓近20年，在去年社區(qū)衛(wèi)生服務中心組織的一次體檢中，檢查結果顯示：林阿姨的腫瘤標志物“癌胚抗原”異常增高！馬照宇趕緊來到林阿姨家中，告知老人及家屬異常情況和潛在風險，并同步聯系晉安區(qū)總醫(yī)院，方便林阿姨進一步復查。

經過復查，林阿姨確診患惡性腫瘤。出院后，在門診隨訪中，馬照宇將腫瘤隨訪納入老人的長期健康管理范疇，與原有慢性病管理有機結合，制定綜合的健康管理計劃。在家庭醫(yī)生的護航下，林阿姨的身體狀況得到改善。

晉安區(qū)岳峰鎮(zhèn)桂溪社區(qū)管理服務的保利香檳小區(qū)，是福州目前居民人數最多的小區(qū)，新居民來自五湖四海。全國首家兩岸社區(qū)交流中心、福州首批臺胞公共租賃住房都位于此。

如何實現家庭醫(yī)生簽約服務“簽而有約、約而有效”？“在服務模式上，桂溪團隊采用5個‘1’組合簽約模式，即1名全科醫(yī)生、1名護士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師、1名臺灣醫(yī)生、1名中醫(yī)師組成服務小組，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議，為居民提供個性化的健康管理服務。”岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任陳秀惠告訴記者，簽約后，居民可享受優(yōu)先預約就診、雙向轉診、健康咨詢、健康教育、健康體檢等個性化服務。對于高血壓、糖尿病等慢性病患者，團隊還會定期進行隨訪，跟蹤病情變化，調整治療方案；針對行動不便的老年人、術后康復的患者等特殊群體，提供家庭病床服務，讓居民足不出戶就能享受到優(yōu)質的醫(yī)療資源。

“從簽約到建檔，從及時就診到長期健康監(jiān)測，有這支團隊，我們很安心。”在桂溪社區(qū)，有5700多名居民與岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約了家庭醫(yī)生，林阿姨就是其中一員。

從小切口撬動大民生

看福州做實醫(yī)防融合

岳峰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作人員向群眾宣傳家庭醫(yī)生簽約服務。記者 林文婧 攝

從一張張印著家庭醫(yī)生電話號碼的便民卡，到一條條推送至群眾手機的健康信息，再到“片醫(yī)”一次次登門入戶的健康隨訪，在榕城大地，這些看似細微的服務措施，正是撬動民生感知的支點，讓群眾真切感受到家庭醫(yī)生簽約服務的價值。

為了更好提升群眾看病就醫(yī)獲得感，福州在全省首創(chuàng)“積分制”家庭醫(yī)生簽約服務。該服務有“三省”：省心，居民登錄“榕醫(yī)通”微信公眾號即可完成簽約，簽約后健康檔案有人管理，健康生活有人提醒，健康咨詢有人回應；省力，市縣公立醫(yī)院及三級民營醫(yī)院臨床?？浦屑壜毞Q以上醫(yī)師作為健康顧問加入家庭醫(yī)生團隊，全科醫(yī)生主要負責防和管，健康顧問主要負責治和轉，可參與提供個性化家庭醫(yī)生簽約服務；省錢，簽約居民每年只要花20元，在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普通門診或特殊病種門診享受醫(yī)保報銷比例提高5個百分點、轉診住院取消二次起付線等待遇，通過積分還可以兌換相應的增值服務。

“手機一鍵下單，醫(yī)護服務到家。服務態(tài)度好，技術水平高，下次還找你們！”鼓樓區(qū)天元社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)護敲開八旬居民鄭阿姨的家門，“接單上門”的他們將按訂單要求，為老人進行留置導尿服務及相應診療。預約流程便捷，服務上門貼心，醫(yī)護人員上門服務后，老人與家屬十分滿意。

為了延伸簽約服務溫度，福州遴選具備資質的二級及以下醫(yī)療機構組成第三方居家醫(yī)療服務隊伍，線上進行供需對接，線下提供服務包外的上門治療、護理、家庭病床、安寧療護等46項有償居家醫(yī)療服務。2024年全市164家醫(yī)療機構提供醫(yī)護上門服務，173家醫(yī)療機構提供家庭病床服務，累計服務3800余人次。

為了強化簽約服務深度，福州還建立基層“片醫(yī)”聯系制度，“片醫(yī)”由轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭醫(yī)生團隊成員擔任，“片醫(yī)”信息參照“片警”模式在網格內公示上墻。設立健康網格員，納入網格所對應的家庭醫(yī)生團隊，協(xié)助“片醫(yī)”工作。2024年全市共動態(tài)劃定了6800余個網格，上線5586名健康網格員。

“積分制”家庭醫(yī)生簽約服務成效幾何？市衛(wèi)健委基層衛(wèi)生健康處有關負責人表示，自服務開展以來，參與簽約的居民人數2024年較2021年增加約160萬人，選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門急診就診的簽約居民增幅達21.8%。

“家庭醫(yī)生服務是政府惠民的制度之一，家庭醫(yī)生是政府和居民健康的紐帶，是分級診療制度的重要一環(huán)。”市衛(wèi)健委相關負責人表示，家庭醫(yī)生已成為醫(yī)防融合的重要紐帶，促進醫(yī)療衛(wèi)生服務模式向“以健康為中心”轉變。

可以看到，當健康服務變得具體可感、觸手可及，與家庭醫(yī)生簽下的一紙契約正在化為群眾內心實實在在的獲得感、安全感。（記者 林文婧）