三明市在持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的基礎(chǔ)上，以“強基層”為目標(biāo)，從2014年開始，借鑒公立醫(yī)院綜合改革的經(jīng)驗做法，進一步激發(fā)基層活力，筑牢網(wǎng)底，深入推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第二輪改革。兩年多來，三明市基層衛(wèi)生綜合改革取得了“三增二降一提高”（基層衛(wèi)生服務(wù)量明顯增加、醫(yī)務(wù)性收入顯著增加、醫(yī)務(wù)人員工資收入增加，藥品收入下降、群眾就醫(yī)費用下降，城鄉(xiāng)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)滿意度提高）的階段性成效。

突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)推進基層醫(yī)改

改革基層衛(wèi)生管理體制，重點完善管人管錢管事相統(tǒng)一的基層衛(wèi)生行政管理體制，把以往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“九龍治水”模式改為由縣級衛(wèi)計局統(tǒng)一管理，做好人員招聘、調(diào)配、業(yè)務(wù)、經(jīng)費及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任的選聘等工作。明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一級法人獨立核算單位的地位，內(nèi)部人員的管理與使用由院長（主任）實行全員聘用，打破編內(nèi)編外人員身份待遇差別，變身份管理為崗位管理。

改革財政經(jīng)費保障機制，把基層衛(wèi)生經(jīng)費在以往“三核定”基礎(chǔ)上的“收支兩條線”管理，改為財政經(jīng)費“定項補助”管理，明確了財政對基層衛(wèi)生機構(gòu)定項補助的三大類具體項目：基層衛(wèi)生工作人員經(jīng)費的補助，包括人員基礎(chǔ)工資（含崗位工資、薪級工資、基礎(chǔ)性和獎勵性績效工資、“五險一金”等）、省上規(guī)定的農(nóng)村衛(wèi)技人員工資補助、當(dāng)?shù)爻雠_的針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作人員的各類補貼等，在崗未入編人員經(jīng)費，財政按年人均不低于3.6萬元標(biāo)準(zhǔn)補助（最高的尤溪縣達5.24萬元）；基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費；基本設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置與維護、周轉(zhuǎn)房建設(shè)等專項經(jīng)費。改革后，僅2015年全市財政投入基層衛(wèi)生人員經(jīng)費增加5606.25萬元，人均增加1.89萬元，其中投入公共衛(wèi)生項目經(jīng)費增加1255萬元、設(shè)施設(shè)備購置與維護專項經(jīng)費增加1541萬元。

改革基層衛(wèi)生隊伍進人用人機制，建立定向培養(yǎng)本土化臨床醫(yī)療大專生制度。從2013年開始，市里委托醫(yī)學(xué)院校定向培養(yǎng)本土化全日制大專層次醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)后充實到基層全科醫(yī)生隊伍，3年來簽約培養(yǎng)413人，逐步實現(xiàn)“先增量、后提質(zhì)”的目標(biāo)。同時，建立靈活寬松的用人制度，如部分縣建立人員“縣招鄉(xiāng)用”機制，有效緩解了基層緊缺的急需專業(yè)人員、特殊崗位人員和長期在基層工作的衛(wèi)技人員需求。

改革績效考核和工資分配制度，建立全面動態(tài)的績效考核評價機制，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、合理用藥、醫(yī)藥費用控制、公共衛(wèi)生任務(wù)完成情況、服務(wù)對象滿意度等進行綜合考核，考核結(jié)果與基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬分配掛鉤。建立績效增量工資總額控制制度，鼓勵基層衛(wèi)生機構(gòu)通過擴展服務(wù)領(lǐng)域增收和嚴格控制不合理支出，增加績效增量工資提取的總額。

完善工資分配制度，把基層衛(wèi)生人員的薪酬分為基礎(chǔ)工資及績效增量工資兩部分，基礎(chǔ)工資和各項補貼由財政核撥每月及時兌現(xiàn)，績效增量工資每月預(yù)發(fā)50%至70%，其余在年終根據(jù)考核結(jié)果核發(fā)，在編和非在編人員實行績效增量工資同工同酬。

立足城市社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)

構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以城區(qū)居委會為單位，在人口比較密集的地方按照“資源整合、公辦托管、購買服務(wù)”的原則規(guī)劃設(shè)置1個社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站，采取公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心延伸舉辦，以及具備條件的個體醫(yī)療診所和閑置醫(yī)療資源轉(zhuǎn)型等方式設(shè)立。目前，全市主城區(qū)共有社區(qū)居委會132個，擬規(guī)劃設(shè)置社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站92個，已建成試點39個，累計投入822.7萬元。

整合醫(yī)療養(yǎng)老資源，整合社區(qū)服務(wù)資源，結(jié)合城區(qū)建設(shè)規(guī)劃，新建社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站業(yè)務(wù)用房，并對社區(qū)居委會辦公場所以及社區(qū)老年人日間照料、社區(qū)居家養(yǎng)老等場所進行統(tǒng)籌，形成以居委會為中心的服務(wù)綜合體。整合養(yǎng)老康復(fù)項目資源，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)與民政部門的老年人日間照料、殘聯(lián)的殘疾人康復(fù)等養(yǎng)老康復(fù)項目結(jié)合，對服務(wù)點的對象實施定向診療、體檢、康復(fù)等服務(wù)。整合原社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站資源，將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站改造提升為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站，實現(xiàn)了基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)和養(yǎng)老服務(wù)的延伸發(fā)展。

規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，規(guī)范日常管理，由縣級衛(wèi)計局與社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站簽訂托管協(xié)議，各醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站建立業(yè)務(wù)開展和財務(wù)收支情況賬冊，臨床用藥一律按三明市藥品限價采購藥品價格結(jié)算。規(guī)范簽約服務(wù)，社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站組建全科醫(yī)生團隊，開展簽約式服務(wù)，細化服務(wù)內(nèi)容，完善服務(wù)承諾、服務(wù)公約、服務(wù)規(guī)范等制度，為老年人和殘疾人等提供及時、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的健康服務(wù)。規(guī)范衛(wèi)生信息化管理，充實老年人電子健康檔案，建立醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、健康管理等互聯(lián)互通、有效協(xié)同、共享應(yīng)用的健康信息服務(wù)體系。目前，全市39個社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站與27617名老年人和特殊人員簽訂了服務(wù)協(xié)議，為老年人與特殊人員提供診療、體檢、康復(fù)理療、健康咨詢、老年病隨訪等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

建立醫(yī)療養(yǎng)老合作機制，各級醫(yī)療機構(gòu)加強對社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的老年醫(yī)學(xué)和康復(fù)護理知識培訓(xùn)，并定期組織醫(yī)師和護士到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，開展巡回醫(yī)療和護理保健服務(wù)，提高其老年醫(yī)療康復(fù)水平；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與周邊醫(yī)院建立急救、轉(zhuǎn)診等合作機制，負責(zé)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和接收上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的病人，協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)做好老年人慢性病管理和康復(fù)護理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開具高血壓和糖尿病的確認證明，對明確診斷的高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病患者在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)站就診的，給予免費提供限定的23種治療藥品。

推動重心下移服務(wù)百姓健康

為“零距離”服務(wù)百姓健康，助推全面小康建設(shè)，今年初我市啟動了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在行政村設(shè)立衛(wèi)生所工作，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)功能延伸到村，建立起一種緊密型的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，突出政府在行政村舉辦具有公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。按照“筑牢網(wǎng)底、基層守門、開通醫(yī)保、送醫(yī)到村、預(yù)防為主、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、全民健康、全面小康”的基本要求，全市1705個行政村，規(guī)劃鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸設(shè)立1119個村衛(wèi)生所，按標(biāo)準(zhǔn)要求已建成1072個，聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生1552人；縣鄉(xiāng)村三級共投入村衛(wèi)生所房屋裝修和設(shè)施設(shè)備配置經(jīng)費1443.2萬元，村衛(wèi)生所硬件設(shè)施得到明顯改善，實現(xiàn)了小病不出村、基層首診和分級診療；已開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1024個村，村民到家門口的村衛(wèi)生所看門診，每次只要交兩元的診療費就可享受藥品零差率并即時報銷60%藥費，深受農(nóng)村群眾好評。

三明市深入推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第二輪改革的具體做法體現(xiàn)在“三統(tǒng)一、三規(guī)范、三保障”上。

實行“三統(tǒng)一”。統(tǒng)一安排部署。為加強組織領(lǐng)導(dǎo)，各地成立了黨委或政府分管領(lǐng)導(dǎo)為組長的專門工作機構(gòu)，制定了實施方案。統(tǒng)一目標(biāo)任務(wù)。出臺了專門文件，明確機構(gòu)設(shè)置、人員和工資、日常管理、房屋和經(jīng)費等，明確村衛(wèi)生所的服務(wù)對象是全體村民，服務(wù)內(nèi)容是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，服務(wù)原則是預(yù)防、關(guān)懷為主，服務(wù)形式是村醫(yī)主導(dǎo)、村民互助，服務(wù)要求是病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、聚有場所、方便群眾，服務(wù)目的是堅持以人為本、提高村民健康水平和幸福指數(shù)。統(tǒng)一規(guī)劃布局。按照“方便群眾、盤活存量、提高質(zhì)量”的原則，綜合考慮服務(wù)人口、農(nóng)村居民需求、地理條件的實際情況，常住人口超過1000人的行政村，設(shè)立一個衛(wèi)生所；常住人口較少的幾個鄰近村合并設(shè)立一個衛(wèi)生所；常住人口數(shù)較多且居住較集中的村設(shè)分所。村衛(wèi)生所的業(yè)務(wù)用房由鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委、政府和村兩委共同解決，盡量對原有村委會、學(xué)校、村幸福院等集體公共房屋進行改造，切實需要新建的由村委會和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同選址，用地由村委會無償提供。同時，房屋和基本裝備按照有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，合理規(guī)劃與配備，保證其發(fā)揮應(yīng)有的功能。

推行“三規(guī)范”。規(guī)范村醫(yī)選聘。按照公平、公正、公開和志愿的原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從轄區(qū)內(nèi)取得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格或《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的人員中，擇優(yōu)聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生并簽訂聘用合同，不列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制管理。原則上一所1人，常住人口較多的村衛(wèi)生所可聘2-3人，最多不超過3人。同時，建立所聘人員的人事檔案，對其聘用、考核、獎懲等情況建檔管理。現(xiàn)已在村衛(wèi)生所執(zhí)業(yè)但未被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘用的鄉(xiāng)村醫(yī)生，按原有政策規(guī)定繼續(xù)在原民營村衛(wèi)生所中執(zhí)業(yè)。規(guī)范服務(wù)行為。市衛(wèi)計委出臺村衛(wèi)生所管理制度，并為全市村衛(wèi)生所統(tǒng)一制作標(biāo)示牌。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)村衛(wèi)生所運行規(guī)范情況，及時開通城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?？h級衛(wèi)計行政部門指導(dǎo)、督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強對延伸舉辦衛(wèi)生所的人、財、物和業(yè)務(wù)的管理，建立健全村衛(wèi)生所的門診登記、處方書寫、轉(zhuǎn)診記錄、疫情登記報告、消毒管理、醫(yī)療廢棄物處理、藥品使用、醫(yī)保門診統(tǒng)籌等規(guī)章制度和服務(wù)規(guī)范，做到門診有登記、發(fā)藥有處方、收費有收據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄、疫情有報告、公共衛(wèi)生服務(wù)有臺賬。同時，加強對村衛(wèi)生所工作人員知識和技能的培訓(xùn)，推廣使用適宜技術(shù)和基本藥物，促進合理診療、合理用藥，為農(nóng)村居民提供安全有效和低成本服務(wù)。規(guī)范績效考核?？h級衛(wèi)計部門指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過簽訂工作目標(biāo)責(zé)任書和制訂管理考核辦法，明確村衛(wèi)生所的工作任務(wù)、權(quán)利、義務(wù)和薪酬待遇，考核結(jié)果分為優(yōu)、良、及格和不及格4個檔次，評定“良”檔次的年收入為3萬元左右，充分調(diào)動鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性和主動性。同時，加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所業(yè)務(wù)開展、財務(wù)收支及管理運行情況的監(jiān)督考核，將考核結(jié)果作為財政經(jīng)費補助的依據(jù)。

落實“三保障”。落實資金保障，市里統(tǒng)一要求各地將村衛(wèi)生所的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、每月200元的水電及網(wǎng)絡(luò)使用費、藥品零差率銷售補助資金、鄉(xiāng)村醫(yī)生津貼等列入縣級財政預(yù)算并足額核撥；市財政一次性補助每個村衛(wèi)生所建設(shè)經(jīng)費6000元。落實養(yǎng)老保障，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施方案》精神，以縣（市、區(qū)）為單位，建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度。落實醫(yī)療責(zé)任保障，由市衛(wèi)計委牽頭，建立全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任保險制度，保費由市、縣兩級財政承擔(dān)，增強村衛(wèi)生所醫(yī)療服務(wù)抗風(fēng)險能力。